Em entrevista concedida ao nosso Blog,o Dr.Gustavo Caldas, endocrinologista, radicado no Recife - PE, membro da Diretoria da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia - SBEM, discorre sobre vários temas ligados à tireóide como: disfunções, carcinomas, exames, diagnósticos, tratamentos e novas tecnologias.Aracy de Santa Clara Bel. Cienc. Biol. Ms.
DR. GUSTAVO CALDAS : Eu sou Gustavo Caldas Membro da Diretoria da Sociedade Brasileira de Endocrinoloia e Metabologia - SBEM, sou membro da Sociedade Latino-Americana de Tireóiode, Membro da Sociedade Brasileira representante aqui da Regional (Pernambuco) para Problemas de Tireóide a e pessoa aqui do laboratório Paulo Loureiro da parte hormonal. Faço parte também da Unidade de Endocrinologia e Diabetes do Hospital Agamenon Magalhães que atende ao SUS.
ARACY DE SANTA CLARA : Eu gostaria de saber por que há algum tempo atrás ninguém nem ouvia falar em tireóide, hoje sempre tem alguém, uma pessoa ou que tem um parente que tem problema na tireóide. Inclusive, o pessoal confunde muito a tireóide com os males da tireóide: socorro! Eu tô com tireóide! Eu queria saber se o senhor acha que isso é um aumento na ocorrência, real nesses casos ou é a acuidade dos exames ou conscientização dos profissionais da área que têm investigado mais a fundo?
DR. GUSTAVO CALDAS : Eu tenho tireóide. Graças a Deus que tem tireóide. Todos nós temos tiróide. Exceto quando se nasce sem ela ou se faz uma cirurgia para retirá-la. Para você ter uma idéia, da importância daquele teste do pezinho que é feito em recém-nascidos, existe um percentual de crianças que nasce sem tireóide ou nasce com ela, mas, ela não funciona, o que é chamado hipotireoidismo congênito. Então, se a tireóide não funcionar desde o nascimento, pode produzir na criança uma repercussão negativa seriíssima no crescimento e no desenvolvimento mental. Se a criança não repõe o hormônio durante as primeiras semanas de vida, pode ter até algum deficit do ponto de vista mental, no futuro. E se não tratada, por exemplo, em um ou dois anos seguintes ela vai ter uma deficiência mental. Essa deficiência mental da criança por falta do hormônio da tiróide desde o nascimento, associada com outro quadro clínico, chama-se “cretinismo”. Diz-se: “fulano é cretino”, mas, cretino tem outro significado do ponto de vista médico: é uma criança que não teve o desenvolvimento cerebral adequado pela falta dos hormônios da tireóide. Então é fundamental esse hormônio desde o nascimento, até os 80, 100 anos de idade. Esse hormônio de reposição é extremamente seguro: gestante pode usar, recém-nascido usa, idosos... é um remédio extremamente seguro. E a pessoa pode viver sem tireóide desde que mantenha as dosagens em tomar os comprimidos de forma adequada. A incidência, ou seja, a freqüência que ocorre esse hipotireoidismo congênito é de um para quatro mil nascidos (1:4000), é uma coisa relativamente freqüente. Do ponto de vista médico, 1:4000 não é uma coisa tão infreqüente. E, se a criança for tratada adequadamente desde o nascimento, daí a importância do teste do pezinho, vai ter um desenvolvimento psicomotor absolutamente normal a vida toda.
*GABRIELA SIGNORELLI : Mesmo se ela nascer sem a tireóide fazendo a reposição não tem problema nenhum?
DR. GUSTAVO CALDAS : Não tem problema nenhum. Ela pega o comprimido, ele é triturado no leite, ou na água e a criança toma aquilo ali pela mamadeira ou toma com o dedinho. Então isso não tem problema nenhum. Agora, existe às vezes uma série de queixas que as pessoas apresentam e que na verdade não têm uma relação direta com a tireóide. Por outro lado, as doenças tireoideanas, algumas delas são consideradas doenças auto-imunes. Ou seja, o hipotireoidismo onde a causa mais freqüente é o chamado hipotireoidismo ou tireoidite de Hashimoto, que é uma doença auto-imune, outras doenças como artrite reumatóide, lúpus eritrematoso, que são doenças que dão dores articulares também estão agregadas como doenças auto-imunes. Então, às vezes, o sujeito tem a infelicidade de ter uma doença de tireóide e ter uma doença auto-imune.
ARACY DE SANTA CLARA : É uma infelicidade ou é uma tendência?
DR. GUSTAVO CALDAS : Não. É uma infelicidade, porque é o seguinte: não digo infelicidade, o termo é um pouco forte, mas as doenças auto-imunes ocorrem agregadas nas pessoas. Veja só, se a pessoa tem uma dessas inflamações na tireóide o ideal é que não tivesse mais nada, mas infelizmente ocorre o seguinte: quem tem, por exemplo, na tireóide a doença auto-imune e tem mais chance de ter o diabetes, aquele infanto-juvenil, tem mais chance de ter uma artrite reumatóide, porque as doenças auto-imunes ocorrem de forma agregada, isso é muito comum. Ás vezes a pessoa tem uma doença auto-imune da tiróide e tem também artrite reumatóide que é outra doença auto-imune. Então, a queixa dela é dor articular por outro problema e não por conta do problema da tiróide. Agora, se a dose do hormônio da tiróide estiver de forma inadequada, a pessoa pode sentir desconforto, entre eles: dores musculares, cansaço...
ARACY DE SANTA CLARA : Isso sendo hipotireoidismo?
DR. GUSTAVO CALDAS : Sendo hipotireoidismo, mas, sendo hipertireoidismo também provoca desconforto. Então, quando a dose da medicação estiver de forma adequada, normalmente, não é para a pessoa sentir mais nada quando a tireóide está equilibrada. Se existe um excesso de hormônio, no caso, hipertireoidismo a pessoa pode sentir também muito desconforto. Por que o hormônio tiróideano é como se fosse um combustível para todas as nossas células. Por isso ele tem que funcionar de forma adequada, e o grande marcador, o grande exame para saber se isso tá correto, chama-se TSH. Então, você tem que usar uma dose de medicamento seja pelo excesso ou seja pela falta, tem que deixar o TSH dentro da faixa de normalidade.
ARACY DE SANTA CLARA : E qual seria essa faixa de normalidade?
DR. GUSTAVO CALDAS : A faixa usualmente é de 0,5 até 4,0 mas dependendo do laboratório e dependedo da situação, que a gestante a gente quer um valor um pouquinho mais baixo, geralmente de 0,5 a 3 µUI/ml.
ARACY DE SANTA CLARA : Mesmo que o T4 esteja normal se agente tiver um TSH, por exemplo de 0,22?
DR. GUSTAVO CALDAS : Quando a pessoa já tirou a tireóide, o que pode ocorrer é da necessidade de fazer um ajuste da dose do remédio, diminuir um pouquinho para esse ajuste. Se o TSH permanecer nesse patamar o que o médico vai fazer é baixar um pouquinho a dose, para fazer o TSH ficar um pouquinho mais alto do que está atualmente.
GABRIELA SIGNORELLI : Nos casos de câncer, costuma-se manter o TSH suprimido
DR. GUSTAVO CALDAS : Nos casos de câncer, mas neste caso, não, é hipertireoidismo que foi tratado. As pessoas, que tiveram câncer de tiróide, nos anos iniciais,o valor do TSH é mais baixo, para se manter, como a agente chama o TSH, o hormônio que controla isso aí, sob supressão. Nos anos iniciais é fundamental manter umTSH suprimido. Em situações de pessoas já mais idosas ou que tenham uma doença estável controlada por muitos anos, aí a gente libera um pouco o valor do TSH para manter um patamar um pouco mais alto.
GABRIELA SIGNORELLI : Essa questão do TSH suprimido as vezes a pessoa está com o TSH suprimido e o T4 num valor alto.
DR. GUSTAVO CALDAS : Mas normalmente o primeiro exame a ser alterado é o TSH antes que o T4, que o T4 Livre, antes que o T3. Por isso ele é chamado TSH ultrassensível: qualquer alteraçãozinha ele é o primeiro a ser alterado. Para nós, o grande marcador do funcionamento da tiróide, seja para mais ou para menos, chama-se TSH. Se a gente tem uma situação de câncer o TSH vai ficar em um valor mais baixo. Se a gente tem uma situação em que a pessoa tirou a tiróide ou não tem a tiróide, se não foi por câncer, o TSH fica num patamar mais alto, mas, desde que o TSH esteja dentro da normalidade, normalmente não é para a pessoa tá sentindo nada. Se estiver sentindo dor articular, se estiver sentindo dor de cabeça, procurar outra causa não se relacionar com o problema da tiróide, por que o TSH estando dentro da faixa de normalidade, ele se sente absolutamente tranqüilo.
ARACY DE SANTA CLARA : E com essa supressão, esses pacientes que tiveram câncer, quando eles vão se submeter por exemplo, à PCI, o exame que rastreia as células tireoideanas, com radiodo, eles não passam um tempo de abstinência do hormônio?
DR. GUSTAVO CALDAS : Existe dois tipos de situações. Quem tem um câncer de tiróide tem que fazer um seguimento a longo prazo . Usualmente o câncer de tiróide ele tem um prognóstico muito bom a longo prazo. Pode provocar recidivas, geralmente recidivas locais, no pescoço mais raramente no pulmão e no osso.
ARACY DE SANTA CLARA : Nós temos visto bastante metástases à distância Dr.
DR. GUSTAVO CALDAS : Eu sei, por que evidentemente, quem tá com um problema desses vai à internet, vai buscar o blog, não é o dia-a-dia das pessoas da gente no consultório, não! Claro que eu vejo muito porque eu gosto de ter uma referência. Mas, se for considerar a variação, o quantitativo de pessoas e que têm realmente uma metástase, esse percentual é realmente muito pequeno, Graças a Deus. È porque o que está chegando pra vocês mais são os casos complicados. É o viés da coisa. Mas a grande maioria tem uma evolução muito boa. Têm alguns subtipos que tem evolução um pouco mais recidiva mais agravada.
ARACY DE SANTA CLARA : Esta é uma das discussões acirradas nas comunidades virtuais de tireóde: se os carcinomas dos tipos papilífero e folicular causam metástases?
DR. GUSTAVO CALDAS : Todos os carcinomas de tireóide podem fazer metástases. Mas se fôssemos colocar em graus de gravidade, os usualmente menos problemáticos são os papilíferos, mas também podem causar metástases, depois os foliculares, depois os medulares menos freqüentes mas presentes, e por último os anaplásicos. Estes dois últimos, medular e anaplásicos têm um prognóstico mais reservado e as terapias disponíveis são assim deficitárias. Os que têm uma resposta muito melhor são os papilíferos e os foliculares. Agora, os papilíferos tem alguns subtipos que são um pouco mais graves, mas que não são a maioria dos casos. A grande maioria dos casos tem uma evolução extremamente tranqüila. Evidente que tem aqueles que tem algumas metástases...
ARACY DE SANTA CLARA : São mais agressivos?
DR. GUSTAVO CALDAS : São mais agressivos, mas em sua maioria tem um comportamento muito bom.
ARACY DE SANTA CLARA : Esse que chamam de Células de Hurtlhe, é uma variante?
DR. GUSTAVO CALDAS :É uma variante que tem um padrão mais ou menos semelhante ao folicular.
ARACY DE SANTA CLARA : Mas ele seria mais agressivo em relação ao papilífero?
DR. GUSTAVO CALDAS : Em relação ao papilífero às vezes ele teria uma agressividade um pouco maior. Isso varia muito do tipo de tumor, e agora, estão começando a descobrir alguns marcadores moleculares que podem dizer o grau de efetividade do tumor. Existem uma mutações chamadas BRAF são as mutações que podem ser encontradas em alguns subtipos de tumores que podem já direcionar um pouco prá gente se aquele tipo de tumor vai ter um prognóstico talvez um pouco mais agressivo. Eu já tive inúmeros casos, que aparentemente inicialmente tinham um comportamento de metástases e depois fizeram a cirurgia, fizeram a dose de iodo e até agora nunca mais tiveram nada. E outros, que aparentemente eram só unifocais, localizados, e depois de seis meses a um ano tiveram recidiva. Na verdade este não é o único fator importante. A gente tem que olhar a coisa com um todo, e o que é mais importante, o seguimento com seis meses e com um ano.
DR. GUSTAVO CALDAS : E o que você falou em relação ao mapeamento, à cintilografia, você tem dois tipos de avaliações que são feitas. Para você fazer a chamada varredura de corpo inteiro, ou você utiliza uma medicação chamada **Thyrogen, que é o chamado TSH recombinante e que você não precisa parar a medicação que está tomando, e que é uma maneira mais cômoda para pessoa porque não precisa parar o remédio.
ARACY DE SANTA CLARA : Por que não precisa Dr.?
DR. GUSTAVO CALDAS : Porque o remédio, faz um estímulo acentuado do TSH.
ARACY DE SANTA CLARA : Ele atua direto na Hipófise?
DR. GUSTAVO CALDAS : Veja, o que ele faz é o seguinte: ele faz o TSH, como se fosse um TSH em alta concentração. Você aplica duas injeções em dias seguidos, o TSH se eleva fortemente para você ver captação (do iodo radioativo). Quando se faz 2 dias de TSH alto quer estimular aquela região, para ver se há algum sinal de recidiva local ou pelo corpo. E aí no dia seguinte vc aplica o iodo faz a varredura para ver se há recidiva ou não. Aí é mais confortável para o pacientedo que a pessoa tirar o remédio, esperar 30 dias ou três semanas, pra fazer a varredura.
GABRIELA SIGNORELLI : Tem médicos que dizem que não se deve fazer uso da thyrogen. A gente não sabe até se é a questão porque é uma medicação cara...
DR. GUSTAVO CALDAS : É uma medicação cara. Existem dois estudos, um inglês e outro francês avaliando a longo prazo a questão do custo-benefício desse procedimento. A gente não tem ainda hoje uma certeza definitiva em relação ao custo-benefício desse procedimento. É um procedimento mais confortável, o grau de radiação, que embora pequeno, é menor, porque quando você deixa esse TSH muito tempo, digamos 30 dias para subir, aplica a dose de iodo, este TSH demora também para baixar. O que se quer, é somente ele alto para fazer o exame.
ARACY DE SANTA CLARA : E enquanto ele fica assim, alto, a pessoa que teve câncer não fica mais susceptível às metástases?
DR. GUSTAVO CALDAS : Normalmente, não. Por que o tempo é pequeno. No entanto, para aqueles que têm uma doença agressiva, nós sempre temos feito relatórios aos convênios e instituições públicas, explicando, que para este tipo de pacientes, especificamente, nós sugerimos que eles não fiquem sem a medicação da tireóide por causa da agressividade da doença. Então, a thyrogen neste caso, seria muito importante, pois estaria diminuindo o tempo de exposição ao TSH elevado. Varia de caso para caso. Mas, a resposta definitiva em relação ao custo-benefício do thyrogen, a se realmente ele é mais seguro a longo prazo, só teremos futuramente. Por enquanto, temos usado, a resposta tem sido boa e a qualidade de vida das pessoas muito melhor, sem precisar parar o remédio.
ARACY DE SANTA CLARA : E o thyrogen também é usado na ablação com iodo radioativo?
DR. GUSTAVO CALDAS : A ablação é um procedimento para o qual também tem sido usado, e que já foi liberado no Brasil, no *FDA (Food and Drug Administration, EUA) e no * EMEA (Agência Regulatória de Medicamentos da União Européia) que é como se fosse a nossa *ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Todos esses paises já liberaram a thyrogen para se fazer ablação. Antigamente, quando não se tinha o thyrogen, a pessoa fazia cirurgia, ficava em o remédio um tempo grande, depois tomava a dose de iodo. Aqui no Recife, nós tínhamos apenas um ou dois quartos disponíveis para aplicar a dose, o que gerava uma superlotação de pessoas com problemas de tireóide, e às vezes as datas marcadas não coincidiam com a disponibilidade. As doses de iodo vêm do Rio de Janeiro e têm que ser dadas no mesmo dia, por que o tempo de decaimento de iodo radioativo é muito rápido: a cada 24 horas a quantidade de radiação cai à metade. Então, se você programou tomar 100 mCi, se não tomar no dia marcado, no dia seguinte a potência da radiação vai ser de 75 ou 50 mCi, depois de 25 mCi. A dosagem vem preparada individualmente e a tomada não pode ser adiada para que tenha efeito terapêutico. É muito importante ter uma primeira dose eficiente para obter uma boa resposta.
GABRIELA SIGNORELLI : E aquelas pessoas que tomam thyrogen, fazem PCI, detecta-se metástase, e têm que tomar novamente para fazer ablação, podem tomar logo ou tem algum intervalo de tempo recomendado entre as doses?
DR. GUSTAVO CALDAS : Podem. Se surge uma lesão, e essa lesão tem uma boa captação de iodo, isso é muito importante, porque, efetivamente até hoje, a única droga extremamente eficiente para liquidar com uma metástase de câncer de tireóide é o iodo radioativo. Daí a importância da captação de iodo daquela lesão. Um fator negativo acontece quando o tumor sofre o que a gente chama de desdiferenciação. Neste processo há uma elevação da tireoglobulina (TG). A TG é a forma de armazenar o hormônio tireoidiano, e de seguir a evolução da doença: se a TG aumentou, é sinal de que pode estar havendo uma recidiva. Quando se tem um tumor que não capta iodo, a dificuldade de tratamento vai ser muito maior. Estão surgindo agora, umas drogas novas, chamadas "inibidores da tirosinoquinase", que ainda não estão disponíveis no Brasil. Alguns estudos com estas drogas estão em fase 3, que é chamado de estudo clínico, e deverão ser liberadas, talvez, para serem utilizadas no próximo ano. Existem inibidores da tirosinoquinase que já são usados no tratamento de câncer de fígado ou de rins. Essas drogas também deverão ser utilizadas para o tratamento dos cânceres medular e anaplásico de tireóide, que não organificam o iodo. Ambos poderão ser beneficiados. Pode ser que não cure, mas pelo menos, tem mostrado que estas formas de câncer de tireóide sob a ação destas drogas, permanecem em um tempo maior de remissão ou de cura parcial.
ARACY DE SANTA CLARA : Aqui, no Recife nós temos um bom suporte para fazer este tipo de tratamento da tireóide?
DR. GUSTAVO CALDAS : No Recife temos um dos centros de excelência no Brasil. O que se precisa é: de bons cirurgiões para fazer as tireoidectomias, e nós temos bons cirurgiões; nós temos uns três serviços de iodo radioativo, nos quais se pode utilizar o íon de boa qualidade; temos boas máquinas para realizar cintilografia; excelentes ultrassonografistas que realizam punções em nódulos suspeitos, e temos ainda uma novidade só disponível aqui, no Recife, em Salvador, em São Paulo e no Rio de Janeiro, que é o PET-Scan (Tomografia por Emissão de Prótons). Na verdade, o PET-Scan só deve ser utilizado em situações onde se tem alguma dificuldade de imagem, onde se tem uma taxa de tireoglobulina alta e ao mesmo tempo uma cintilografia negativa e tem a suspeita de uma lesão não captante de iodo. Sabe-se que as células tumorais captam grande quantidade de glicose para o seu metabolismo funcionar. Então, marca-se a glicose com flúor e aplica. Nas lesões que captam, quando você tem uma suspeita de metástase, captam mais. Quando se joga a imagem aparece a captação em forma de mancha.
ARACY DE SANTA CLARA : Então, os marcadores do PET-Scan são a glicose e o flúor?
DR. GUSTAVO CALDAS : Isso. O flúor com a glicose. Porém, o problema com o PET-Scan, é que ele não é um exame com 100% de especificidade. Por exemplo, se você tiver uma inflamação em determinado local, ele marca. Tínhamos uma paciente, com tumor de tiróide bem diferenciado que não tinha captação de iodo. Quando se fez o PET-scan, apareceu uma lesão na mama. Pensamos que se tratasse de uma metástase e retiramos. Constatamos depois que era um tumor benigno da mama. Então, este exame não tem uma sensibilidade boa, mas ajuda em casos mais difíceis. Portanto, tem sua indicação reservada, mas tem.
ARACY DE SANTA CLARA : Junto com os demais indicadores, como a tireoglobulina?
DR. GUSTAVO CALDAS : O problema que existe é que à vezes, quando o tumor é pequeno, não se tem um consenso sobre o que fazer em relação ao procedimento. Retirar um lobo, ou ambos. A recomendação que a gente faz, usualmente, é retirar os dois lados, porque o seguimento da doença vai ser mais bem conduzido. Se retirar-se os dois lados, vamos poder fazer uma PCI, se retirar só um não vai poder fazer porque vai captar tudo; se deixar um lobo da tireóide não se vai poder medir a tireoglobulina porque ela vai estar sempre alta. Se retirar toda a glândula, não é para ter tireoglobulina ou estar abaixo de 1 ou 2 ng/ml e se ela começar a subir, é sinal de recidiva. O Ultrassom também vai me dar uma pista: se eu deixar um lado, só vou ter a ultrassonografia para seguir.
ARACY DE SANTA CLARA : E nos casos de hipertireoidismo, como se indica a cirurgia?
DR. GUSTAVO CALDAS : Dependendo da situação, retira-se toda a tireóide, ou até ¾ dela. O problema em deixar aquele resto de tireóide, é que, futuramente, ali, poderão a virem formarem-se nódulos, ou, mais para frente, constatar-se que a pessoa não se curou ainda e terá que fazer uma dose de iodo ou mais. Então tem indicação cirúrgica especialmente quem tem a tireóide muito grande.
ARACY DE SANTA CLARA : Eu tive bócio mergulhante. É uma indicação?
DR. GUSTAVO CALDAS : Um outro problema com o bócio mergulhante, é que não se pode ter uma certeza do que tem por baixo, naquela região. Se a tireóide é grande e o bócio é mergulhante, a cirurgia é uma boa indicação. Tem um professosr amigo meu que ele dizia o seguinte : “toda doença que tem mais de um tratamento é por que nenhum deles é 100% ideal”. Diferentemente do hipotireoidismo que só tem um tratamento: repor a tiroxina. É só ajustar à dose adequada para chegar a um TSH normal. Enquanto que no hipertireoidismo você tem tratamento com medicamentos (comprimidos), a dose de iodo radioativo e tem a cirurgia. Qualquer uma das três opções, você tem tendências para aplicar: um bócio grande, mergulhante se faz mais a cirurgia; bócios menores sem problemas maiores se têm optado por iodo radioativo. Gestantes não podem tomar iodo, só pode ser comprimidos.
ARACY DE SANTA CLARA : E a questão do exoftismo? Na época em que fiz a tireoidectomia total, meus anticorpos anti-TRAB estavam altíssimos, e me foi recomendado não fazer o iodo, porque meus olhos poderiam saltar das órbitas... Isso é mito?
DR. GUSTAVO CALDAS : Não. Mito era se fosse mentira. Isso ainda é controverso. Mundialmente ainda existe certa discussão na literatura. Mas a tendência atual é que, mesmo que se tenha uma exoftalmia que não seja muito severa, não seja muito grave, é de fazer também iodo radioativo. Por que a lógica é a seguinte: se seu destruir toda a tireóide, possivelmente eu vou ter menos agressão ocular também. Para quem tem uma doença bem pronunciada, olhos muito vermelhos e saltados, aí não se faz o iodo radioativo. E há situações, que são menos comuns, onde as pessoas têm somente a protusão ocular e o funcionamento da tireóide ainda está normal. De 10 a 20% dos casos, a doença pode se manifestar assim: só a protusão. Então, realizam-se exames de ressonância magnética para verificar se realmente há gordura retrorbitária.
ARACY DE SANTA CLARA : Mas o tratamento definitivo do hipertireoidismo não é medicamentoso?
DR. GUSTAVO CALDAS : Você tem as três opções de tratamento que lhe falei. Mas qualquer que seja seu tratamento tem que manter o TSH normal. Se Você passar de uma situação de hipertireoidismo, que é mais trabalhosa, para o hipotireoidismo, o hipo é muito mais simples de tratar, basta tomar o remédio e ir ajustando a dose.
ARACY DE SANTA CLARA : Mas tem pessoas que vão fazer pesquisas na internet e encontram referências sobre, por exemplo que o propiltiouracil (PTU) causa danos irreversíveis ao fígado...
DR. GUSTAVO CALDAS : Existe uma recomendação da Endocrino Society, uma sociedade norte-americana, que foi, inclusive, feita este ano, não para que o PTU não seja usado, mesmo porque, para gestante ele é muito indicado, porque passa menor quantidade para o leite materno. Mas, como houve alguns poucos casos de problemas hepáticos em crianças com uso do PTU, foi recomendado, que se use o metimazol (que é o Tapazol), mesmo em adolescentes e crianças. E quem sofrer alergia, e não tiver outra opção de tratamento, aí sim, pudesse usar o PTU. O PTU é usado na gestação sem maiores problemas. Nós damos preferência a o metimazol porque o uso é feito em uma única dose ao dia, enquanto que o PTU tem que fracionar.
ARACY DE SANTA CLARA : Nas comunidades virtuais de tireóide existem pessoas que afirmam ter alergia ou intolerância à levotiroxina. Isto existe?
DR. GUSTAVO CALDAS : É muito, muitíssimo raro se ter isto. O que existe é a associação entre um quadro de edema idiopático e as medicações da tireóide. Por que às vezes, como lhe falei, doenças auto-imunes ocorrem agregadas. Há pessoas que têm hipotireoidismo e às vezes forma esse edema idiopático.
ARACY DE SANTA CLARA : O quê é esse edema idiopático?
DR. GUSTAVO CALDAS : Edema é um inchaço no corpo que não tem causa esclarecida. Tudo na endocrinologia, como na medicina como um todo, que a gente não sabe ainda a causa, se põe o nome de idiopático. No futuro poderá vir a ser conhecido.
GABRIELA SIGNORELLI : O pessoal reclama que toma o hormônio e que o pescoço fica vermelho, com muita coceira...
DR. GUSTAVO CALDAS : Há Não! O que existe normalmente, é que depois de uma cirurgia, nos primeiros meses há o que se chama de efeito de massa: Se você tem uma massa ocupando um espaço e retira aquilo, na cicatrização a pessoa fica sentindo como se ali houvesse um repuxamento por dentro. Mas na verdade é uma cicatrização que demora de 2 a 3 meses e depois desaparecem os sintomas. O remédio não tem relação com fazer vermelhidão por fora. Não tem nada disso, não!
ARACY DE SANTA CLARA : O Nosso serviço público de saúde está bem preparado para cuidar dos casos de tireóide?
DR. GUSTAVO CALDAS : Aqui no Recife, nós temos: o Hospital das Clínicas (HC – UFPE), os Hospitais Agamenon Magalhães e Barão de Lucena, e também o próprio Hospital da Restauração (HR – Maior serviço público de emergência do estado de Pernambuco), tem serviços de endocrinologia. No Hospital Agamenon Magalhães, como tem um fluxo de volume muito grande nos casos de tireóide, temos uma aparelhagem. A nossa dificuldade persiste nas doses de iodo, por que às vezes demora um pouco. Acontece de a aplicação estar liberada para ser feita em determinado hospital particular conveniado, mas por questões burocráticas o convênio é suspenso e o procedimento passa a ser feito apenas no HC. Então, a gente ainda tem um pouco d e dificuldade no serviço público como um todo. Mas, médicos e cirurgiões que trabalham no serviço privado são os mesmos que trabalham no serviço público, os ultrassonografistas também. As máquinas, por exemplo, de imagens, do serviço privado é que talvez estejam evoluindo mais depressa do que no serviço público. Mas eu acho que isto é uma questão de renovação e que deverá estar ocorrendo em um futuro próximo sem maiores problemas.
ARACY DE SANTA CLARA : Falando de uma questão bem específica, porque as doenças da tireóide têm uma prevalência para as mulheres, a gente nota isso nas comunidades...
DR. GUSTAVO CALDAS : É verdade. Mas o que está acontecendo e que vale a pena ser chamar a atenção, é que, como você falou no início, está ocorrendo um aumento da presença de doenças da tiróide, mas muito mais em relação ao câncer de tiróide do que das outras doenças. Por que isto está acontecendo? Porque hoje virou como uma prática pedir muitas ultrassonografias da tiróide. Quando se fazem estas ultrassons, se descobrem nódulos, muitas vezes muito pequenos que no passado não se iria puncionar, e que hoje, quando se detectam, manda puncionar. As recomendações das Sociedades brasileiras e Internacionais são: só se deve puncionar um nódulo, só se deve fazer uma ultrassonografia quando você tem alguma suspeita na apalpação; ou história de radiação no passado, ou de parente em primeiro grau que tem ou teve tumor de tireóide e as que podem ter uma forma mais agressiva. A estas pessoas é recomendado fazer ultrassom. O que está ocorrendo é que às vezes se vai fazer um exame de mama e se faz também ultrassom de tireóide. Descobre-se um nódulo muito pequeno, vai puncionar e existe uma situação chamada câncer oculto da tiróide ou microcarcinoma, que poderão nunca ter uma expressão clínica. Como se chegou a essa conclusão? Algum tempo atrás, foram feitos alguns estudos nos EUA e também na Europa, onde pessoas morriam de outras causas, como por exemplo, de fratura na perna, infarto, etc., de alguma causa aparentemente não relacionada à tiróide. Então os pesquisadores pegavam a tireóide dessas pessoas e iam estudar. Descobriu-se que 10% dessas pessoas tinham pequenos focos de tumores de tiróide. Então, quando se faz uma punção na tiróide e se detecta um foco de carcinoma, que poderia ficar o resto da vida sem se manifestar e não iria ter nenhuma expressão clínica. O problema é que depois que punciona se, descobre um tumor pequeno, eticamente o correto é você mandar operar. Com relação aos cânceres de tireóide nos últimos 40 anos, a freqüência aumentou muito, por que se fez muito diagnóstico, mas a morbidade e a mortalidade não modificaram em nada. Por isso, existe tanta controvérsia no manuseio do pequeno carcinoma de tiróide, do ponto de vista do tratamento. Ninguém sabe quais daqueles tumores teriam expressão clínica e quais não. Mas, para a gente, depois que descobre, eu prefiro mandar fazer uma tireoidectomia total, para poder seguir melhor, ou tirar um lobo só e não saber se aquilo vai evoluir ou não.
ARACY DE SANTA CLARA : Quer dizer, que a conduta-padrão médica quando se diagnostica um câncer de tireóide é fazer uma tireoidectomia total?
R: Total
GABRIELA SIGNORELLI : Não dá para acompanhar um tempo?
DR. GUSTAVO CALDAS : Não.
GABRIELA SIGNORELLI : Só uma mais uma pergunta em relação à thyrogen: alguns médicos dizem que ela não mantém o TSH elevado o tempo suficiente que eles precisariam para que a iodoterapia fizesse efeito. A grande maioria dos médicos não quer indicar a Thyrogen!
DR. GUSTAVO CALDAS : Como eu falei, temos usado o thyrogen com certa freqüência. O resultado definitivo está esperando os resultados dos estudos inglês e francês sobre custo-benefício. Mas, na prática do dia-a-dia, por exemplo, o grupo italiano usa muito o Thyrogen. O que a gente tem que ter preocupação é especialmente com quem fez a cirurgia e não usa thyrogen, para que não haja contaminação externa com iodo. Quando se faz a cirurgia e não se vai aplicar a thyrogen para se fazer ablação ou a dose de varredura, não se pode ter o paciente contaminado com iodo, por que se não, não se tem como ver captação. É muito comum ver as mulheres pintarem o cabelo, pintarem as unhas de vermelho, usar xampu à base de algas marinhas... e, como isso tem iodo, quando se desse a dose de iodo radioativo, era como se o iodo entrasse e saísse pela urina. Não iria mostrar captação nenhuma. Outra coisa que dá muito problema é o contraste iodado. Pare fazer tomografia, se toma o contraste iodado, cuja carga de iodo é muito alta. Se a pessoa fizer tomografia, e um mês depois for tentar fazer a aplicação de iodo radioativo, não vai aparecer nada, mesmo que a pessoa tenha alguma coisa. Para o contraste iodado são 6 meses. Existe um exame chamado: iodo frio urinário que é uma maneira de saber o grau de contaminação. Não é um exame fácil de ter aqui no dia-a-dia, tem que ir para o Rio de janeiro. Então já sabemos que depois de contraste iodado é preferível você passar com uma dose de supressão de TSH e só fazer o iodo depois de 6 meses. Existe um aspecto importante a ser destacado é que hoje em dia as pessoas consideradas de muito baixo risco de lesão como: tumores papilíferos abaixo de 45 anos tumores unifocais, nem sempre há necessidade de fazer o iodo para ablação. Há muita gente, muitas entidades no Brasil e nos EUA que nem recomenda fazer o iodo para tumores de pessoas de baixo risco: faz-se a tireoidectomia total e acompanha. Se houver necessidade, depois se faz a dose de iodo. Outra coisa também que ainda é muito controversa na literatura é a dose de iodo. Se faz uma dose de 29 mCi, se faz uma dose de 70 ou de 100mCi, não há também um consenso porque há estudos que mostram que se consegue fazer uma boa ablação com 30 ou 29 mCi e estudos que mostram que é melhor fazer com 100 mCi.
ARACY DE SANTA CLARA : E há alguma relação com peso, altura, estrutura física?
DR. GUSTAVO CALDAS : Não, a vezes faz um cálculo em relação ao peso da pessoa. Mas hoje, as doses são geralmente assim: 30, 70, 100 mCi. Quando se tem uma lesão recorrente, que, por exemplo, apareceu uma metástase depois de 6 meses, aí você pode fazer uma dose maior de 150, 200 ou 30 mCi, dependendo do tempo, da rapidez, que apareceu essa lesão, dependendo do tipo, se era folicular, se era papilífero, dependendo do que o médico vai recomendar.
GABRIELA SIGNORELLI : E esse iodo pode deixar alguma seqüela, assim, em uma dose muito alta?
DR. GUSTAVO CALDAS : Pode. Eu tive um paciente que teve que tomar uma dose cumulativa de acima 1000 mCi . Teve uma recorrência de 3 a 4 vezes, e às vezes pode dar alguma seqüela. Mais freqüente porque você tem as glândulas salivares que captam iodo. Muitas vezes as pessoas ficam com uma redução na salivação e no paladar.
ARACY DE SANTA CLARA : Tem pessoas que reclamam que ficam com gosto de metal na boca...
DR. GUSTAVO CALDAS : Não, não fica não. A gente recomenda que quem faça o iodo, depois de 24 a 48 horas, use aquele Halls do black extra-forte. Depois de 24 horas a pessoa pode usar que ele vai dar uma eliminação maior. E a questão de provocar uma leucemia, isso é muito raro. Há 25 anos que eu trabalho com isso e nunca tive a oportunidade de ver um caso desses, Graças a Deus.
GABRIELA SIGNORELLI : O que a grande maioria reclama é da dificuldade de engravidar depois de doses maiores do que 250 mCi.
DR. GUSTAVO CALDAS : O que a gente recomenda é que se espere pelo menos 6 meses para poder engravidar. Porém o grau de radiação que o ovário recebe é relativamente pequeno. A dificuldade em engravidar pode envolver outros problemas, pode ter endometriose, porque tem outros problemas... é meio difícil avaliar isso
ARACY DE SANTA CLARA : Mulheres que foram tireoidectomizadas em idade fértil, elas diminuem suas chances de serem mães por conta disso?
DR. GUSTAVO CALDAS : Não. Se elas estiverem tomando a dose da medicação da tireóide de forma adequada não vai ter nenhuma diferença na dificuldade de poder engravidar ou não. O que se recomenda a quem tomou a dose de iodo terapêutica é esperar 6 meses para poder engravidar. Se a mulher estiver perto dos 40 anos de idade, quando já tem naturalmente dificuldade de engravidar, o ideal é que ela procure um especialista nesta área em fertilidade e reprodução para ver se há necessidade de fazer algum cuidado prévio, fazer uma estimulação ovariana para poder guardar os óvulos para uma posterior fertilização.
ARACY DE SANTA CLARA : E no outro pólo, Dr., quem vai chegando na menopausa, a falta da tireóide vai interferir em alguma coisa?
DR. GUSTAVO CALDAS : Existe até alguns dados interessantes em relação a isso. Às vezes muitos sintomas que as mulheres se queixam como sendo da menopausa, na verdade são distúrbios da menopausa. Então se a mulher corrigir com o hormônio tireoideano, não vai ter nenhuma interferência.
ARACY DE SANTA CLARA : A falta da glândula em si faz alguma diferença?
DR. GUSTAVO CALDAS : Não. Se você estiver substituindo com a dose hormonal correta, não vai lhe fazer nenhuma falta.
ARACY DE SANTA CLARA : Nem no Cálcio Dr.?
DR. GUSTAVO CALDAS : Nem no cálcio. O que acontece é o seguintaracy de santa clara : às vezes a pessoa tira a tireóide, e por trás da tem 4 glândulas chamadas paratireóides. Às vezes, dependendo do tumor, se tiver aderido às paratireóides, quando o médico o retira, vem uma ou duas glândulas dessas junto. Então pode ser que se precise complementar cálcio e vitamina D depois da cirurgia.
ARACY DE SANTA CLARA : Falo também com respeito á calcitonina, porque nós aprendemos que a tireóide produz: T3, T4 e calcitonina.
GD: A tiróide produz calcitonina pelas chamadas células C. A calcitonina tem a ver com carcinoma medular de tireóide. Existem os tumores diferenciados de tireóide que são os papilíferos e foliculares e os carcinomas das células C que produzem calcitonina. Então ela é um marcador desses cânceres como a TG é para os cânceres diferenciados.
GABRIELA SIGNORELLI : Existem algumas pessoas que têm problemas na conversão do T4 para o T3, aí tem que tomar T3...
DR. GUSTAVO CALDAS : É muito raro. É a chamada Resistência Periférica aos Hormônios Tiroideanos. Em algumas situações, pode-se recomendar a utilização do T3. Mas a grande maioria utiliza o T4, porque ele internamente é convertido para T3.
ARACY DE SANTA CLARA : E se houver a necessidade de fazer a introdução da triodotironina, o T3, como ela age no organismo?
DR. GUSTAVO CALDAS : Existia o T3 no Brasil que era o cynomel, depois retiraram, hoje não existe mais. O problema é que as farmácias de manipulação normalmente não têm a tecnologia do micrograma. Eles têm que fazer diversas diluições até chegar ao micrograma. Então nós ficamos preocupados com o manuseio e manipulação dos hormônios tiroideanos, porque em uma dose excessiva, ele pode provocar arritmias cardíacas e osteoporose, especialmente em mulheres na pós-menopausa. É por isso que a gente prefere, até em último caso, aumentar a dose do T4 para depois ele se transformar em T3 do que estar manipulando o T3.
ARACY DE SANTA CLARA : Porque, pelo que nós apuramos nas comunidades virtuais, geralmente os médicos não pedem exame de T3?
DR. GUSTAVO CALDAS : Porque por padrões, os exames de TSH e T4 Livre são mais fidedignos. Em algumas situações, bem raramente se pede o T3. Do ponto de vista laboratorial, são kits mais estáveis de serem inovados também.
GABRIELA SIGNORELLI : Existem agora os bioidênticos, originados do boi ou do porco...
DR. GUSTAVO CALDAS : Ninguém recomenda. Nos consensos não há nada recomendando esses biorgânicos, agora não. As recomendações das Sociedades é manter os sintéticos mesmo.
*Agradecemos a colaboração de Gabriela Signorelli.
**Thyrogen - TSH recombinante é um produdo do Laboratório Genzyme do Brasil
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